Pièces consultables dans le dossier médical d’un patient

Le principe de l’accès direct pour le patient à son dossier médical

Depuis la Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, le patient peut consulter directement son dossier médical. Ce principe est énoncé de manière générale par l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique (CSP), lequel dispose que :

« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. » 

La Charte des droits et libertés de la personne accueillie, qui figure en annexe de l’Arrêté du 8 septembre 2003 prévoit également que l’accès aux informations se fait dans les conditions prévues par la loi ou la règlementation.

Les textes prévoient la possibilité d’une consultation directement sur place, après avoir pris rendez-vous auprès du service compétent ou du professionnel de santé ou de solliciter l’intermédiaire d’un médecin choisi qui se chargera de réceptionner le dossier médical et d’accompagner le patient dans sa lecture et sa compréhension.

La demande d’accès aux informations relatives à la santé d’une personne peut être faite par l’intéressé, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur en cas de tutelle ou encore le médecin désigné à cet effet.

Le contenu du dossier médical

En vertu de l’article R. 1112-2 du CSP, un dossier médical doit être constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé. Les articles R. 1112-1 à R. 1112-9 du CSP viennent en application de l’article L. 1112-1 et détaillent le contenu du dossier, énonçant les documents qui doivent a mina y figurer. Ceux-ci doivent être classés dans l’ordre indiqué par le texte qui distingue trois éléments.

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier.

A ce titre, l’article R. 1112-2 du CSP en son alinéa 1er vise notamment (liste non exhaustive) :

• La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison ;
• Les motifs d’hospitalisation ;
• La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
• Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
• Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
• Les informations sur la démarche médicale ;
• Le dossier d’anesthésie ;
• Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel ;
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
• Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

Les informations formalisées en fin de séjour.

Il s’agit notamment de :

• La lettre de liaison remise à la sortie ;
• La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
• Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
• La fiche de liaison infirmière.

Les informations recueillies auprès des tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Conformément au dernier alinéa de l’article R. 1112-2 du CSP, ces informations ne sont pas communicables.

L’accès au contenu du dossier médical

L’accès porte sur l’ensemble des informations détenues par l’établissement et qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’un action de prévention, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeute ou concernant un tel tiers. Une telle distinction implique la tenue d’un dossier parfaitement organisé.

Le législateur est venu fixer un contenu minimum, néanmoins selon l’organisation interne de chaque établissement, ils peuvent y intégrer d’autres documents permettant de contribuer au suivi du patient.